肝性腦病是一個古老的話題，至今仍是終末期肝病患者的常見並發症及死亡原因之一。近年來，針對肝性腦病的研究層出不窮，結論也莫衷一是，仍有許多問題有待進一步探討。
一、肝性腦病的分類與分級
目前應用最廣泛的肝性腦病分級標准是2001年美國胃腸病學會實踐標准委員會發布的West-Haven標准：將肝性腦病從輕到重分為0級到4級五個等級，其中0級沒有能察覺的人格或行為變化，亦無撲翼樣震顫，相當於輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)。2011年，國際肝性腦病和氮代謝學會又制定了SONIC標准：將有明顯臨床表現的肝性腦病（相當於West-Haven標准中的2-4級，以及1級中可引出撲翼樣震顫者）稱為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy, OHE)；而肝硬化患者的認知障礙在此前即已開始逐漸發展，雖無可識別的症狀體征，但可通過神經心理學和（或）神經生理學檢測發現異常，稱為隱性肝性腦病(covert hepatic encephalopathy, CHE)。
既往，臨床醫師對MHE的認識不足，認為其後果並不嚴重，因此也很少加以干預。隨著近年針對MHE研究的深入，表明MHE確實明顯損害了患者的駕駛能力、工作能力，以及健康相關生活質量的多個維度；並且與無MHE的肝硬化患者相比，病死率明顯升高。因此，對MHE的重視程度亟需提高，不可將其臨床意義理解為“輕微”。此外，根據West-Haven標准，MHE與1級HE事實上難以區分，學者呼吁將二者共同定義為CHE，強調其向OHE的動態演變。
在我國，由於SONIC分級尚缺乏應用經驗，故2013年中華醫學會消化病學分會與中華醫學會肝病學分會共同制定的《中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)》仍舊沿用了West-Haven標准。但近年來，SONIC分級在國際上已得到越來越廣泛的接受，在國內的應用尚需進一步驗證，評價其對肝性腦病進行診斷、分級、動態評估以及臨床研究的價值。
二、發病機制的研究
肝性腦病的發病機制復雜，業已有多種闡釋，近期的研究進行了更新的探索。
長久以來，氨中毒學說在肝性腦病發病機制假說中一直占有主導地位，而新近一項研究結果卻顯示肝性腦病的發生可能並非來源於氨的直接毒性，作者通過正電子發射計算機斷層掃描/CT對肝性腦病患者腦組織代謝情況進行了檢測，結果顯示肝性腦病發作時腦血流減少且氧代謝降低，恢復期均有所上升，與動脈血氨濃度或腦組織氨代謝無明顯相關性。但這一結果受到了國內學者的質疑，後者應用MRI的檢測結果顯示，在肝性腦病發展過程中，腦血流量出現了相應的變化，且與靜脈血氨水平呈現負相關性。為明確上述指標之間的關系，期待進一步應用多種不同成像方式進行更加深入的探究。
腸道菌群通過其代謝產物如氨及內毒素等，影響腸黏膜屏障及炎症因子，促進肝性腦病的發展。近期有學者從肝硬化患者的糞便中檢測出一些特定的菌種，包括產鹼桿菌、紫單胞菌、腸桿菌等，與健康對照者的細菌成分有顯著差異，肝性腦病患者尤甚，不同菌種分別與認知障礙、炎症反應水平、MELD評分相關。
關於肝性腦病發生率及預後在不同個體之間存在的差異，在基因水平有新的發現。腸道內的谷氨酰胺酶引起的谷氨酰胺脫酰胺作用是肝硬化患者體內氨的主要來源，有研究結果顯示谷氨酰氨酶基因啟動子的變異與肝硬化患者發生肝性腦病相關。谷氨酰氨酶基因啟動子片段上有一種微衛星序列，存在該變異的肝硬化患者發生肝性腦病的風險明顯升高。除此之外，另有學者檢測了肝硬化患者屍體大腦皮層樣本中的基因譜，結果顯示，有434個基因在肝性腦病患者中表達上調，而在無肝性腦病患者中檢測不到，這些基因與氧化應激、小膠質細胞活化、受體信號傳導、炎症通路、細胞增殖及凋亡有關，很多是尚未識別的。基因水平的研究對肝性腦病的發病機制做出了新的闡述，可能有助於早期識別肝性腦病的高危人群，並為治療提供潛在的新靶點。
三、診斷方法的發展
West-Haven 2級以上的肝性腦病具有明顯的神經精神異常表現，而MHE由於不具有可識別的認知障礙，僅可通過神經心理測試發現，目前尚無統一的診斷標准。我國的共識推薦肝性腦病心理學評分(psychometric hepatic encephalopathy score, PHES)中的數字連接試驗-A及數字符號試驗均陽性作為MHE的診斷依據；這有待於在不同人群中推行，並結合其他多種神經心理測試方法進一步評價。
在2013年的美國消化疾病周上，有學者提出了簡易篩查肝性腦病的方法，從疾病影響量表中遴選出與患者的情緒、覺醒、飲食、行動等相關的8個問題，以數字連接試驗-A和數字符號試驗作為金標准，8個問題全部陽性診斷MHE的敏感度為81%，特異度為78%，受試者工作特征曲線下面積為0.90，有助於非專業人士早期識別MHE。
近年來，學者提出了一些反映MHE的生物標志物。有學者檢測了肝硬化患者外周血各種氨基酸的水平，結果顯示血清3-硝基酪氨酸、瓜氨酸及蛋氨酸濃度在CHE患者中較無CHE患者有明顯升高，以PHES為金標准，3-硝基酪氨酸水平診斷靈敏度為89%，特異度為93%。
糞便鈣衛蛋白是腸道炎症的標志物，與肝性腦病及自發性細菌性腹膜炎顯著相關，並可反映肝性腦病的West-Haven分級。還有學者收集了肝硬化患者呼出的氣體，用色譜法檢測器中的揮發性有機化合物，篩選出12個吸收峰建立起預測模型，可將肝性腦病患者區分出來，具有良好的准確性。但到目前為止，上述方法大多限於小樣本研究，其診斷效能尚需擴大規模進行臨床驗證。
影像學診斷方面，除應用傳統的CT、MRI檢查腦部結構外，新型的成像技術有助於從分子代謝層面對腦組織進行觀察，如正電子發射計算機斷層掃描、功能磁共振成像、磁共振波譜成像、二維磁共振波譜成像等，均被報道有助於早期診斷肝性腦病；目 前仍處於發展階段。
四、肝性腦病的預防
關於肝性腦病的治療，我國共識中已有較全面的意見，而預防方面，既往臨床關注尚不足，應給予更多的重視。近期有研究結果顯示，既往有MHE病史的患者發生OHE的風險明顯升高，OHE在緩解期雖無明顯臨床表現，但神經心理測試仍然提示其認知功能損害持續存在。因此，針對肝性腦病的一級預防與二級預防同樣重要。
乳果糖和利福昔明用於治療肝性腦病的效果已有明確證據，二者對預防肝性腦病再次發作的作用也是值得肯定的。有學者對單獨應用或聯合治療的二級預防效果進行了比較，指出單用利福昔明或利福昔明聯合乳果糖可明顯改善肝性腦病患者短期及長期生存率，優於單用乳果糖或無治療。益生菌的預防作用得到了一些研究結果的支持，可以避免肝硬化患者出現OHE，並且改善緩解期OHE患者的認知功能，預防OHE再次發作。
糖尿病患者罹患肝性腦病的風險較非糖尿病患者高，有回顧性觀察結果顯示，二甲雙胍可降低合並糖尿病的肝硬化患者發生肝性腦病的風險，可能與抑制谷氨酰胺酶有關；但尚需前瞻性研究進一步驗證。
用於治療尿素循環疾病的新藥苯丁酸甘油口服液(Ravicti)可有效控制血氨水平。一項隨機雙盲對照試驗指出其可明顯降低肝硬化患者的血氨水平，顯著減少肝性腦病事件，具有良好的二級預防效果，可能成為治療肝性腦病新的選擇。該藥的臨床試驗正在進行中。
到目前為止，肝性腦病仍是一個嚴峻的問題，長期生存率較低，亟待對其發病機制進行更深入的探索，提供新的治療思路。同時重視早期診斷，積極尋求預防方法，以期改善患者預後，獲得更好的經濟、社會效益。
