近年來,我國在有關慢性乙型肝炎(簡稱慢乙肝)攻關上出現了三類代表性觀點:
樂觀派
樂觀派預測,慢乙肝將在3—5年內被攻克。此觀點使人聯系到1971年美國尼克松總統發起的全國癌症研究計劃,其用意是在1976年慶祝美國建國200周年慶典時宣布癌症已被攻克,事實證明其目標是不切實際的。
近年提出的口號“中華無乙肝”反映了人們的美好願望和戰勝乙型肝炎病毒(HBV)的決心,反被部分商家利用來推廣和兜售其所謂特效藥的招牌。
樂觀派不可取的理由是:
①抗病毒治療至今尚無特效藥,其中慢乙肝因系長期感染,更難徹底治愈。
②迄今尚未見可徹底治愈慢乙肝的潛在藥物,通常從潛在藥物出現到最後問世需6~10年,故所謂“3~5年被攻克”之說在時間上亦不能成立;
③即使已有特效藥,考慮到我國慢乙肝病人以低收入人群為主,實際上不可能承受其巨額開支,更何況這些治療都是長期的。以現有的抗HBV藥物o·干擾素及拉米夫定為例,我國慢乙肝中應用上述藥物者比例很低,且其中經過正規治療者更少。
④即使假定所有慢乙肝病人均能支付巨額治療費,考慮到該病在長達數十年的反復發作中,已形成復雜的疾病譜,在部分疾病的病理生理過程中,針對HBV的宿主免疫發病機制已不起主要作用,故單純的抗病毒治療不能解決問題。
悲觀派
悲觀派提出,慢乙肝是不可治愈或至少是難以治愈的。其理由是,現有的抗病毒藥物只能抑制而不是清除病毒,故需長期、多次進行治療。此觀點的主要問題是忽略了宿主免疫反應的作用。
實際上,只要掌握好時機(即在免疫清除期)進行抗病毒治療,此種內外夾攻的治療成效是明顯的,也證明慢乙肝是可以治愈的。如前所述,在占我國總人口10%的慢性HBV攜帶者中,迄今為止進行過系統抗病毒治療者只占很小的比例,在20世紀90年代以前,進行α-干擾素抗病毒者更是鳳毛麟角,且拉米夫定等核苷類似物是1999年才進入我國市場的。為什麼發展成為重症肝炎、肝硬化及肝癌的病人只是少數?宿主的免疫應答起到了關鍵作用。既然在無抗病毒治療的情況下相當部分病人仍可自愈,加上當前較為先進的抗病毒藥物,有理由相信一定有更多的病人被治愈,事實也已證明這一點。
上述兩種觀點的主要問題,是未正確評估當前的慢乙肝抗病毒治療現狀。樂觀派致使各種慢乙肝病人趨之若骛,但又拿不出真正特效療法,特別是對處於免疫耐受期的慢乙肝患者更無良策,致使廣大慢乙肝病人滿懷希望而來,最終敗興而歸。悲觀派則使慢乙肝病人對現有的抗病毒療法感到失望,從而轉向各種廣告,最後上當受騙。
理智派
理智派正確的觀點應是理性明智。該觀點一方面充分認識以下抗HBV治療的難點:
①我國HBV感染以母嬰傳播為主,易形成慢性攜帶:
②圍產期感染者與成人感染者相比,更易形成慢性免疫耐受,且抗病毒治療療效欠佳;
③現有的抗HBV藥物只能抑制而非清除病毒,其復制中間體——共價閉合環狀DNA(cccDNA)可長期存在。
另一方面,還應充分看到,當前慢乙肝的抗病毒治療有如下優勢:
①核苷類似物——拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等有強大的抑制病毒作用;
②長效干擾素——聚乙二醇干擾素的出現使傳統干擾素療效有了提高;
③免疫增強劑如胸腺素‘a1已被證實可提高抗HBV療效;
④聯合(序貫)療法使治療選擇增多,療效亦有不同程度增高;
⑤已證明,選擇適當治療時機(即丙氨酸轉移酶ALT增高,最好為正常上限的2倍以上,但10倍以下)、長期治療(α-干擾素為6個月一1年,拉米夫定為2~4年)。脈沖療法(即間歇療法)均為提高療效的有效方法;
⑥己證實部分中草藥有抗HBV作用。據此認為,正確的態度應是充分利用現有的藥物,最大程度地發揮其特長。同時,充分利用宿主的免疫反應性。以宿主免疫反應期(即免疫清除期)為抗.病毒治療最佳時期,進行個體化治療,即'選擇適當藥物,足夠療程,適當聯合(序貫),一次治療不能成功者還可選擇適當時機進行再治療。
可能會有人認為,討論慢性乙肝究竟能否治愈意義不大。誠然,不同觀點本身並不能改變目前的治療現狀。然而,不同觀點對醫師和患者的態度將產生重要影響。樂觀派致使患者期望值過高,而最終感到失望;悲觀派致使患者對現有的治療失去希望,致使其依從性降低,難以堅持長期治療。兩種觀點的共同結果都是致使病人對經典方法失去信心,在“病急亂投醫”的情況下,最終上虛假廣告的當。
因此,應當讓醫生和患者均認識到,雖然當前有關慢乙肝的治療尚無特效藥:但有效藥物不斷出現,可互相補充,只要醫患密切配合積極治療,最終是有益於疾病康復的。