原發性肝癌是我國第二位的腫瘤死亡原因，其根治性切除術後的高復發率嚴重影響肝癌總體外科療效。探索肝癌術後復發的治療措施是有效延長患者生存時間的重要課題，這種探索目前主要集中於兩個方面，其一是研究肝癌復發轉移的分子機制,至今雖屢有重要發現，但據此形成廣泛應用的臨床靶向治療還有甚多困難；其二是研究已存在或新的綜合治療措施在預防肝癌復發中的作用，對近期內提高肝癌外科療效具有實用價值。
鑒於肝癌的復發涉及多個環節,癌細胞侵犯具有不同程度,因此抑制肝癌復發的措施不應單一而應具有多方面的針對性。我們分別觀察了局部區域性栓塞化療,口服卡培他濱、免疫治療和門靜脈癌栓的外科和微創外科處理等對肝癌術後復發的抑制作用。
肝癌根治性切除術後經皮肝動脈化療栓(TACE)的價值至今尚不明確。本研究對823例肝癌根治性切除患者(1996年10月至2001年9月)作了預防性TACE的前瞻性觀察。我們的研究結果顯示,預防性TACE可顯著提高肝癌術後總體無瘤生存率,但分析術後不同時間的無瘤生存率,表明TACE抑制復發的顯著性作用似在術後2年內得以體現,而兩組患者的遠期(>2年)無瘤生存率無顯著性差異。一般認為肝癌術後1~2年內復發多為原發癌播散,而較晚期復發可能為多中心發生,因此該結果似表明預防性TACE對原發癌切除後的微量存留和播散具有較確切的作用,但尚不能排除其對“同時”出現或“異時”發生但間隔時間較短的微小新生癌的抑制作用。
鑒於臨床上影響肝癌復發的因素甚多,預防性TACE對具有不同復發高危因素的對象其作用可能有所不同。因此,我們又對比了預防性TACE對不同病理學特征肝癌的復發預防作用,結果表明對腫瘤直徑≤3 cm、有完整包膜、手術切緣距離≥2 cm者,預防性TACE對無瘤生存率的影響並不顯著。換言之,非上述病理學特征的肝癌,術後TACE的預防作用具有顯著性意義。
臨床上對預防性TACE應施行的次數尚有所存疑,本研究顯示術後單次TACE優於多次TACE。考慮到在肝硬化背景下多次TACE可能導致肝功能損害的加重,因此,除非發生於非肝硬化肝髒的肝癌且切除范圍較小,否則根治性切除術後的TACE似不宜反復多次施行。
外周循環血和其他肝外隱匿部位肝癌細胞的殘留和侵襲也可能是肝癌復發的重要原因,因此對肝癌進行系統性化療這一研究從未停止過。20世紀90年代中期以來國外學者曾進行過卡莫氟,疊加氟、氟鐵龍等小劑量口服化療對肝癌術後抗復發的臨床觀察,但均未體現顯著性療效。近年來,5氟尿嘧啶的一種新的前體藥物卡培他濱在肝癌的體外實驗中顯示出多種機制的抗癌作用,但尚無應用於肝癌抗復發的臨床報道。
我們前瞻性地隨機選擇治療和對照組各15例進行卡培他濱抗復發的臨床觀察,結果顯示兩組的1年復發率存在顯著性差異(P<0.05)。臨床上對於腫瘤體積較小僅作局部根治性切除,術後肝功能良好代償,雖有HBV感染但病毒負荷較低者,可將卡培他濱口服化療作為預防復發的有效措施。但若肝癌病理提示有前述復發高危因素者似應考慮先行TACE,再視肝功能和骨髓抑制狀況謹慎選擇口服化療。
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