阿米巴肝膿腫是一種常見的腸外阿米巴病，它是由於腸腔內的阿米巴滋養體通過門靜脈到達肝髒，使肝細胞溶解壞死而產生的膿腫。近10來年，阿米巴肝膿腫的發病率雖有明顯下降，但仍時有發生，且誤診病例屢有報告。下面就向大家介紹一例被多家醫院誤診為肺膿腫的阿米巴肝膿腫病例，並對誤診原因進行深入剖析，希望讀者能從中獲取一些經驗與教訓。
病歷摘要
患者男性，24歲，因“持續高熱，並發咳嗽、咳痰3周”就診於當地縣醫院。
病史患者於就診前3周因受涼出現持續高熱，並發咳嗽、咳痰，伴多汗、乏力、食欲減退，曾就診於鄉衛生院，並按感冒接受抗生素、退熱藥治療，但患者仍持續高熱、咳嗽、咳痰，並於2周後咳出有臭味膿血痰，遂轉入當地縣醫院。
入院查體患者體溫38.8℃，血壓126/80mmHg，脈搏102次/分。明顯消瘦，皮膚鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，心跳有力，心率100次/分，律齊，未聞及雜音。右下肺可聞及明顯的細濕羅音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未見腸型及蠕動波。肝右肋下0.5cm，質軟，無觸痛，脾不大。墨菲征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。
輔助檢查血常規檢查提示，白細胞計數10.8×109/L，中性粒細胞比例75%，血沉35mm/h。便常規(-)，未見阿米巴滋養體。尿常規(-)。血培養無細菌生長。X線胸片檢查提示右下肺膿腫。
診治經過主管醫師做出肺膿腫的診斷，並給予患者多種抗生素治療。但患者仍持續高熱，咳大量有腥臭味膿血痰，且日漸衰竭，遂轉至我院。
患者轉院後再次接受各種檢查，其中血、尿、便常規及血沉檢查結果與縣醫院檢查結果相似，但C反應蛋白水平為15mg/L，痰培養結果提示金葡菌陽性。X線胸片仍提示右下肺膿腫。超聲檢查提示，肝髒無異常發現。患者仍被診斷為肺膿腫，繼續接受多種抗生素治療，但病情繼續加重。
為進一步明確診斷，患者接受斷層胸片掃描檢查，醫生發現有一個很小的條狀陰影穿過患者膈肌抵達肝右葉頂部。追問病史得知，患者1年前曾經腹瀉1周，大便腐臭，服用抗生素後有所好轉，遂懷疑為阿米巴肝膿腫，並發肺膿腫。但在患者的膿血痰中未能檢出阿米巴滋養體。主管醫師調整治療方案，在繼續抗菌治療的同時給予患者甲硝唑，進行抗阿米巴治療，患者逐漸好轉並痊愈，從而進一步證實了阿米巴肝膿腫並發肺膿腫的診斷。
誤診分析
該病例為肝右葉頂部的肝膿腫，並穿破膈肌和胸腔，在右下肺形成病灶，發展成右下肺膿腫，繼發細菌感染。因其臨床表現和相關檢查結果酷似肺膿腫，而肝髒的表現被完全掩蓋，而造成誤診。尤其是在繼發感染時，患者的痰液不典型，有時不能檢出阿米巴滋養體，故很容易誤診，須特別警惕。
有文獻曾對肝膿腫的穿破部位進行統計，結果顯示，破入肺內占37.1%，腹腔占24.5%，胸膜腔占19.5%，其次是胃、腸道、膽道以及心包腔等處。本病例的啟示為，一旦與肝髒相鄰的髒器出現化膿性病變，就應對阿米巴肝膿腫穿破有足夠的警惕，並注意加以鑒別。
討論
在我國，可能感染人類並侵犯肝髒的寄生蟲有很多種，如阿米巴原蟲、華支睾吸蟲、日本血吸蟲、包蟲、衛氏並殖吸蟲、斯氏狸殖吸蟲、肝片形吸蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、弓形蟲、杜氏利什曼原蟲等。
阿米巴肝膿腫臨床表現復雜多樣，據國內近10年的文獻報告，該病的誤診率高達27%~64%，從發病至最後確診的時間平均約70天，長者可達14個月甚至5年。患者可表現為從低熱到高熱的緩慢起病，也可表現為突發急腹症。誤診的病種達40余種，其中以肺膿腫、膽囊炎、膽石症並發感染或原發性肝癌較為多見，分別占16%~20%，此外還可能誤診為肝結核、結核性胸膜炎、黃疸型肝炎、膿毒症、潰瘍病穿孔、細菌性肝膿腫等。
鑒別診斷
細菌性肝膿腫發熱和毒血症明顯，表現為高熱、寒戰、休克等，且進展迅速。通常為多個小膿腫，肝腫大一般不明顯。肝穿刺提示，膿液量少、色黃白，鏡檢可見大量膿細胞，細菌培養可為陽性。血常規檢查提示，白細胞總數和中性粒細胞比例顯著增高。血清阿米巴抗體陰性，抗生素治療有效。
原發性肝癌臨床表現酷似阿米巴肝膿腫，但一般無明顯發熱，肝髒質地堅硬且表面有結節。患者多有慢性肝病病史，甲胎蛋白檢測、影像學檢查和肝穿刺有助於診斷。
肺膿腫偶有阿米巴原蟲由腸道經血流播散至肺部引起肺膿腫，但多由肝右葉頂部肝膿腫穿透膈肌至右下肺所致。如不注意，極易誤診。B超、CT及病原學檢查有助於鑒別。
肝結核常表現為發熱、盜汗、體重減輕、肝區疼痛、肝腫大伴壓痛。肝結核有結核瘤或膿腫者，經B超、CT或磁共振檢查可見占位病變，極易與肝膿腫混淆。肝穿刺抽出物塗片可找到抗酸菌，結核菌素試驗呈強陽性，結核桿菌培養可為陽性。
肝包蟲病主要表現為上腹部無痛性包塊，也可能伴有輕度隱痛，肝髒表面光滑、質硬，疾病發展緩慢，可長期無症狀。當出現過敏反應或囊腫破裂繼發感染時，患者可出現發熱、肝區疼痛、血白細胞與中性粒細胞增多，易與阿米巴肝膿腫混淆。包蟲病流行區居住史、與狗等動物密切接觸史、包蟲免疫學實驗或經B超、CT發現囊性占位性病變等均有重要診斷價值。
重要提示
臨床遇有發熱、血象高、肝區痛、體重下降、影像學檢查發現肝占位病變的患者，如經抗生素治療無效，則應考慮到阿米巴肝膿腫的可能。一旦懷疑該病，就應仔細追問患者的流行病學史，包括既往腹瀉史，大便性狀、氣味等，並注意與肝癌的鑒別診斷。
對於許多阿米巴肝膿腫患者，在其大便、甚至穿刺抽取的膿液中都找不到阿米巴滋養體。此時可考慮采用免疫學方法檢查阿米巴抗體，陽性率可達95%以上。如暫時不能確診，又高度懷疑該病時，也可進行抗阿米巴診斷性治療，以減少誤診與漏診。
