廣州第一軍醫大學南方醫院 駱抗先
近年對慢性乙型肝炎病毒（hbv）感染的抗病毒治療已有很大的發展，α干擾素（ifn-α）的應用已較有經驗；一些核苷類似物已進入臨床應用。
然而，如對病例不加選擇，ifn-α的完全效應率迄今仍未能突破50%。核苷類似物中拉米夫定已廣泛應用，解決了ifn-α未能解決的一些問題，但也存在ifn-α不存在的另一些問題。新的核苷類似物還在繼續開發，可能會出現更有效的藥物。
當前似應檢討這兩類藥物的性能，了解其差異，准確選擇並合理使用，使之充分發揮各自的優勢，可能對大多數慢性乙型肝炎獲得完全治療效應。
認識兩者的差異
（一）治療機制的差異 ifn-α有抗病毒和激發免疫兩方的作用。ifn-α治療要使病情持久緩解，必須依靠其抗病毒效應和免疫調節兩方面的作用。如病人對hbv的免疫應答低下，ifn-α治療僅能短暫抑制hbv復制。
拉米夫定通過抑制hbv dnap而抑制病毒復制，作用迅速，1～2周內血清病毒可下降至基礎水平的約10%，但抑制作用是可逆的，撤去藥物後hbv dna又可逐漸回升，低於或相當於基礎水平。基礎病毒水平較低的病人較有可能在1年內獲得完全效應。
ifn-α和拉米夫定都不能清除cccdna，停藥後可以再現復制，也都不能清除整合的病理基因，難以使其表達的hbsag消失。ifn-α須激發病人充分免疫，才可能長期抑制病毒復制，cccdna和整合病毒終將自然消失，治療效應才是持久的。拉米夫定須長期用藥，抑制病毒復制直至耗竭cccdna庫，才可以獲得持久效應。
（二）治療效應的差異 ifn-α對所有慢性乙型肝炎病人的完全效應僅約40%，如按一些預測指標選擇適應的病例，可以提高療效。
完全效應的病人可能在3個月內hbeag轉換，血清hbv dna（斑點雜交）不能檢出，6個月的療效極大多數結果穩定。hbeag陰性的變異株感染者治療結束時效應率近似，但國外報告易復發，須延長療程至1年。肝組織學須在療程結束後有所好轉，停藥後的長期隨訪中才會有明顯進步。
拉米夫定抑制病毒迅速，因而臨床症狀恢復較好，多數病人的alt可在2～3個月內復常。肝組織學在不很長的治療後，甚至不是完全效應者也可有所好轉；完全效應者可有明顯進步。
抑制病毒的初始反京戲較迅速，但停藥後病毒常再現，最終抑制的程度似不及ifn-α。
拉米夫定並不阻斷病毒蛋白的轉譯，只是在長期治療、復制病毒已被清除或已抑制至極低水平（如10000拷貝/ml以下），才可能發生血清hbeag轉換。
（三）不良反應的差異 ifn-α始用時較普遍有發熱反應，治療期間多有疲乏，食欲略差，較重要的是有近1/3的病人發生白細胞及/或血小板減少，偶爾還可出現自身免疫症狀或精神壓抑症狀，但通用的劑量和療程一般者能耐受。
ifn-α治療期間激發免疫應答，alt可能提高，肝內炎症常更明顯，可使較重的代償性肝病失代償。
ifn-α治療2～3個月後可產生中和抗體而降低效應，但發生率較低，在1%～7%范圍。
拉米夫定不良反應很少，代償性肝病病人都可應用，但在應用半年後即可產生耐藥性，每年至少以15%的發生率遞增。
