乙型肝炎病毒（hbv）慢性感染的特異性病因治療已取得顯著的進步，從過去對症治療（如：降酶、“保肝”療法），過渡到針對性的抗病毒藥物。亞洲、美洲、歐洲和我國的治療指南或共識均認為，對慢性乙型肝炎（chb）的治療目標均為長期持續hbv的復制，減輕肝髒損傷，防止肝硬化和肝癌的發生。目前抗hbv藥物有各型干擾素（含聚乙二醇化干擾素）和核苷（酸）類似物兩大類，特別是核苷類似物的發展很快，迄今已有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定*[a1] [a2] 4種，其他的幾種核苷類似物已進入臨床試驗評價階段。這些新的核苷類抗病毒藥物的開發，無疑是給患者帶來了福音，但是，也給如何合理選擇帶來了難題和困惑。在國內外醫學期刊上介紹的信息，由於種種原因，包括制藥企業的宣傳，可能多少存在著偏倚的現象。同時關於各種藥物之間療效和安全性的比較，由於治療人群的生物學差異，其可比性難免不一致。服藥後hbv耐藥性變異株和臨床耐藥性的發生率，可因不同臨床研究方法包括對耐藥的定義和檢測方法不同而有所差別。這些情況給臨床醫師帶來了困惑，甚至無所適從。正象抗生素和抗菌藥的合理選擇和應用是抗微生物化療中的難題一樣。各國關於抗hbv的指南或共識中對抗hbv藥物已有精辟論述，可作為臨床用藥的參考。
鑒於慢性乙型肝炎是一個長期過程的疾病，患者的自然病程和臨床表現差異較大，治療具有長期性、復雜性和難治性的特點。所以，在治療前要仔細詢問病史，了解患者的起病、經過、發展、伴發病和生活習慣等。要對患者做全面評估，資料包括：病史、體征、肝腎生化功能、血液學、病毒學指標、影像診斷（超聲、ct等）和肝組織學表現等。同時，要預測患者可能的發展趨勢，在治療過程中密切觀察隨訪，患者要與醫師配合協作。此外，醫師要熟悉各種核苷類似物的特性，包括：體外（細胞和動物實驗）的藥理學和毒理學、臨床藥動學、藥效學、劑量、服用方法、療效、安全性、耐藥性、療程和治療終點等相關資料，只有在熟悉藥物特性基礎上，給予處方。
選擇藥物的依據，首先是來自循證醫學證據的支持，但另一種因素是藥物的供應價格和醫療保險支付。由於需要長期服藥，療程至少1年，可長達3～5年或以上，藥物的供應價格是一個重要的制約因素。目前，拉米夫定（賀普丁）已列入絕大多數省市基本藥物目錄，患者可以從醫療保險中支付，因而應用最多，但應嚴格防止和限制濫用，對不是適應證的非活性hbsag攜帶者不要盲目應用，有可能導致ymdd耐藥病毒株的泛濫。另一方面，醫師對藥物的認知程度、經驗和用藥習慣也是選擇藥物的考慮因素。例如，拉米夫定已上市8年，其安全性好，臨床應用較廣，雖然其耐藥性發生率高，但對hbv感染肝移植患者、非活動性乙型肝炎患者在化療後的活動發作、重型肝炎、兒童患者和妊娠期患者以及失代償性肝硬化患者等有較為成熟的經驗。今後，應進一步研究其他的核苷類藥物在一些特殊患者中的療效和安全性。另一方面，醫師對藥物的選擇常受到制藥企業提供的資料、會議和宣傳的影響。制藥企業提供客觀和科學的資料和組織或資助學術會議是必須的，但是要反對各種形形色色的商業賄賂。
綜上所述，在選擇核苷類似物時，臨床醫師必須對患者具有高度的責任心和同情心；有足夠的理論知識和處理問題的技能。希望廣大學者在選擇核苷類抗hbv藥物時謹慎行事，根據患者具體情況和藥物的特性做出合理的選擇。
