張先生5年前招工體檢發現乙肝指標中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、e抗體和核心抗體三項陽性(“小三陽”)，但肝功能檢查正常，當時就診醫生囑其注意休息，避免過度疲勞，少飲酒，為此他很少飲酒，注意保養，加強營養，近兩年體型也漸漸發福了。半年多前復查肝功能發現轉氨酶升高，醫生建議注射長效干擾素抗慢性乙型肝炎治療。治療半年後復查血液乙肝病毒含量(HBV-DNA)較前明顯下降，但轉氨酶不降反升。
在這種情況下，張先生應該先保肝還是先抗病毒呢?
慢性乙肝患者如發現轉氨酶增高不要簡單認為是肝炎活動而行抗病毒治療。事實上，更有可能是由於肥胖症、血脂紊亂、脂肪肝以及酒精、藥物等因素導致了肝功能的異常，此時單純抗病毒治療肯定不會起到保肝降酶的效果。
上述這位患者是慢性乙型肝炎病毒感染狀態合並脂肪肝，由於脂滴壓迫肝細胞膜，膜通透性增加導致胞內轉氨酶滲透到血清，出現了血清轉氨酶升高，這時保肝祛脂才是當務之急。那麼應怎樣判斷轉氨酶升高是脂肪肝引起的還是存在肝炎活動呢?
一般來說，如臨床懷疑脂肪肝，應常規查血清甘油三脂、膽固醇水平和B超檢查，當然單純靠這些手段可能漏診一部分脂肪肝患者。因此仍應全面檢查，包括CT掃描，綜合判斷，必要時需行肝活檢。如何判斷是否存在肝炎活動，最可靠的辦法是進行肝活檢，當然也可以試行增加活動量檢測轉氨酶變化。
慢性乙肝合並脂肪肝，治療應根據不同的臨床類型有所區別。對於脂肪肝合並慢性乙肝病毒感染，治療重點為脂肪肝及其基礎疾病，多數無需抗病毒治療;對於乙肝合並脂肪肝，則應兼顧抗病毒治療和脂肪肝治療。如果病人處於肝炎活動期，應強調休息，以治療肝炎為重點，有效抗病毒治療後肝內脂肪變性可明顯消退;如果肝炎是處於穩定期或恢復期，而應讓病人逐漸增加活動量控制體重，後再考慮進行正規抗病毒治療。
我們知道單純性脂肪肝如能及時去除病因和控制原發基礎疾病，肝內脂肪沉積會在數月內完全消退。那麼對於慢性乙肝合並脂肪肝患者，脂肪肝能逆轉嗎?
答案是肯定的，只要治得早，脂肪肝是可以治愈的，當然如病情已發展到脂肪性肝炎階段，完全康復則需半年乃至數年時間。總之，乙肝合並脂肪肝患者，治療手段不僅僅局限於藥物。對肥胖性脂肪肝患者而言，飲食治療、運動治療、改變生活方式等非藥物措施遠比單純用藥要有效得多。對於酒精性脂肪肝戒酒。
乙肝合並脂肪肝治療的核心問題有三個：乙肝抗病毒治療、清除脂肪肝和預防肝硬化。因此防止乙肝、脂肪肝向肝硬化、肝癌發展是主要治療目的。
