手術是原發性肝癌[最常見的是肝細胞性肝癌(HCC)]的主要治療手段，能手術切除的患者生存期顯著高於無法手術的患者。筆者所在科室進行R0切除的肝癌患者，術後5年生存率達到50%。但是，肝切除後70%患者仍會復發，這一方面與肝硬化、腫瘤分期等有關，另一方面則是由於受到肝炎病毒復制的影響。肝癌的圍手術期治療中，肝炎治療是一個容易被忽視的重要內容。
術前抗病毒治療
在我國，多數肝炎患者沒有進行規律的抗病毒治療及體檢，所以很多患者是偶然發現罹患肝癌，同時檢測發現乙肝病毒(HBV)DNA復制量升高。這部分患者術前如何進行抗病毒治療，是否應進行一段時間的抗病毒治療後手術，HBVDNA降低到什麼程度時進行手術等問題都沒有相關研究。
庫博(KuboS)、楊(TYang)及洪(IvanF.N.Hung)等人的研究(研究1~3)均提示病毒載量(HBVDNA)可能與HCC患者術後的肝功能、生存期以及復發有關。所以，術前若能口服一段時間抗病毒藥物，降低HBVDNA水平，既有利於患者術後短期肝功能的恢復，也有利於其長期預後。但需要強調的是，有手術機會的肝癌患者應盡快手術，不可無限期抗病毒治療。我國《HBV/丙肝病毒(HCV)相關性肝細胞癌抗病毒治療專家建議》解讀中指出，雖然缺乏術前短期抗病毒治療的循證醫學證據，但仍建議對HBV相關性HCC應盡早、果斷抗病毒治療，圍診斷期即抗病毒治療，手術前應予以1周以上的抗病毒治療。
術後抗病毒治療
術後應用抗病毒治療能降低HCC的復發率和死亡率。一項台灣的大樣本對照研究(研究4)的結果顯示，術後接受核苷(酸)類似物(NA)治療的HCC患者，其術後復發率和死亡率均顯著低於未接受NA治療者，復發和死亡的比例均至少降低50%。上海東方肝膽醫院的一項研究(研究5)也得到類似結果，接受NA治療可降低術後復發率，同時提高患者生存。另外，該研究還發現NA治療可以增加殘肝體積。
香港的一項研究(研究6)發現，術後應用干擾素α治療也可以提高HBV相關性HCC患者的生存率。
肝癌治療引起的病毒激活
對HBVDNA陰性的HCC患者進行肝動脈栓塞化療(TACE)、射頻消融(RFA)、化療或放療時，14.5%~36%的患者會出現病毒再激活。上海東方肝膽醫院的一項研究(研究7)表明，肝切除手術後也會發生病毒再激活。
而另一項研究(研究8)發現，HBV相關性HCC患者圍手術期進行預防性抗病毒治療能顯著降低病毒再激活的發生，促進肝功能恢復。《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家建議》指出，HBVDNA陰性但乙肝表面抗原(HBsAg)陽性者治療前應該開始抗病毒治療。
研究1 KuboS等的研究發現，術前病毒載量低者，術後天冬氨酸氨基轉移酶(AST)及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)峰值明顯低於病毒載量高者。
研究2 TYang等的研究表明，術前HBVDNA較低的患者比HBVDNA較高者的復發時間延長，生存期也明顯延長。
研究3 IvanF.N.Hung等的研究表明，病毒載量大於2000IU/ml是術後復發最重要的因素。(香港)
研究4 一項大樣本對照研究共納入4569例HBV相關性HCC手術患者，其中518例術後接受NA治療，另外4051例未接受NA治療。隨訪結果表明，NA組患者復發率為20.5%，未接受NA組患者復發率為43.6%;NA組死亡率為10.6%，未接受NA組為28.3%;兩組數據均有顯著性差異。回歸分析表明，應用NA是降低HCC術後復發的獨立影響因素。(台灣)
研究5 HBV相關性HCC手術患者，術後6個月時進行NA治療者殘肝體積增加78.0±40.1cm3/m2，而未進行NA治療者殘肝體積增加35.8±56.0cm3/m2，兩者有顯著性差異。兩組患者的1年復發率分別為76.7%和91.7%，1年生存率分別為41.9%和33.3%。(上海東方肝膽醫院)
研究6 對TNM分期為Ⅲ~ⅣA期的HCC患者，術後應用干擾素α治療，其1年、3年、5年生存率分別為95%、68%、68%，對照組則為68%、47%、24%，兩組差異有統計學意義。(香港)
研究7 肝切除術後19.1%的患者出現病毒再激活，其中，術前HBVDNA陰性者有16.7%發生病毒再激活，而術前HBVDNA陽性者則有29.4%發生病毒再激活。(上海東方肝膽醫院)
研究8 未接受抗病毒治療者術後病毒再激活比例為21.1%，而抗病毒治療後僅有1.6%的患者發生病毒再激活。發生病毒再激活者中，僅有37.5%的患者術後1個月時肝功能降至正常;而未發生病毒再激活者中，86.8%的患者術後1個月時肝功能降至正常。兩組結果均有顯著性差異。(上海東方肝膽醫院)
抗病毒治療藥物
藥物選擇上，常用的抗病毒藥物有NA和干擾素α，其中NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯。
干擾素α是免疫調節劑，既有抗病毒作用，也有抗腫瘤作用。使用干擾素α需要患者的肝功能為ChildA級且脾亢不能太嚴重，同時有8%~20%患者無法耐受干擾素α的副作用，因此在一定程度上限制了干擾素α的使用。
NA僅需口服，副作用小，應用更加方便。目前的研究中，使用較多的NA仍然是拉米夫定，主要原因是其價格較低，但是鑒於拉米夫定的高耐藥率，《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家共識》建議優先選擇強效高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋或替諾福韋酯。需要注意的是，恩替卡韋須空腹服用(服藥前後2小時均不能進食)，所以，一般建議患者睡前口服(睡前2小時不進食)。
HCV相關HCC的抗肝炎治療
HCV相關性HCC的發病率遠低於HBV相關性HCC，所以其相關研究較少。
對於HCVRNA陽性的HCC患者，在肝功能允許的情況下，可采用標准抗HCV治療方案，即聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林(參考《丙型肝炎防治指南》，由專科醫師制定治療方案)。
而對於HCVRNA陰性的HCC患者，是否應預防性治療，目前沒有相關研究。由於近期丙肝的治療有巨大進展，待副作用小的口服抗丙肝藥物普及後，相信對HCV相關性HCC患者圍手術期的抗肝炎治療也會產生積極的影響。
小結
肝癌不同於肺癌、胃癌、腸癌等，其預後不僅僅與腫瘤有關，還與患者的剩余肝功能有關，即涉及到肝炎、肝硬化的問題。因此，在選擇HCC的治療方法時，應強調對基礎肝病的關注和治療。
圍手術期應不應該使用NA已經不是爭議點，問題在於何時開始應用、應用多長時間。總體來看，應遵循“早用慎停”的原則。
在進行手術切除、肝移植、RFA、TACE、放療及系統治療(化療及靶向治療)時，應積極檢測病毒載量，對HBVDNA高者積極予以抗病毒治療，HBVDNA不高者可予預防性抗病毒治療，術後則提倡規范的抗病毒治療。停藥應根據《慢性乙型肝炎防治指南》原則，謹慎停藥，加強監測。
總之，重視肝癌患者圍手術期的肝炎管理，在肝癌的治療過程中具有重要意義。
