病情簡介
56 歲男性，HIV 感染者，近期出現乏力、精神不振。患者正規律三聯抗病毒治療中（替諾福韋、恩曲他濱、拉替拉韋），近期 CD4 淋巴細胞計數為 382/mm3（18%），HIV RNA 低於檢測下限。
初步檢查示：肝功能實驗室檢查異常（谷丙轉氨酶 217U/L，谷草轉氨酶 149U/L，鹼性磷酸酶 610U/L，總膽紅素 2.2 mg/dL（37.6μmol/L），白蛋白 3.1 g/dL），無其他特殊發現。
患者否認黃疸、瘙癢、腹痛及其他消化道症狀，否認近期飲酒及服用新的藥物。其報告因血脂紊亂服用阿托伐他汀，因性腺機能減退服用睾酮。
甲、乙、丙型肝炎檢查結果均為陰性，抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體也為陰性，而血清抗核抗體為陽性，滴度為 1：640。肝活檢示中度界面及小葉炎症活動，以漿細胞為主，伴門周膽汁淤積，該結果提示自身免疫性肝炎。
據此，開始給予患者潑尼松及咪唑巯嘌呤治療。然而不久之後，患者出現發熱，體溫 38.9℃，手掌及腳底出現斑疹，體格檢查無其他異常。
診斷考慮什麼？下一步該如何處置？
A. 考慮阿托伐他汀相關性肝炎，停用阿托伐他汀
B. 繼續潑尼松及咪唑巯嘌呤治療自身免疫性肝炎
C. 進行快速血漿反應素（RPR）試驗
D. 對皮損進行活檢
答案：進行快速血漿反應素（RPR）試驗
診斷
二期梅毒，梅毒性肝炎。
討論
患者的主要臨床表現包括乏力、發熱、波及手掌和足底的斑疹，高度提示二期梅毒。其他系統症狀也可出現，如血管球性腎炎、骨膜炎、神經系統症狀及肝炎。
該患者梅毒性肝炎的主要特征是鹼性磷酸酶不成比例升高，伴有輕度膽紅素及轉氨酶升高。他汀類藥物引起的肝損傷也可出現膽汁淤積、肝細胞損傷，但相對罕見，且不會出現手掌和足底的皮疹。
皮損活檢聯合免疫組化診斷梅毒的敏感性為 74%-94%，但對診斷並非必須。二期梅毒在 RPR 試驗陽性，並經螺旋體特異性血清學試驗確診即可。晚期梅毒引起的肝損傷（例如肝梅毒瘤）早有報道，但肝炎作為早期梅毒的伴發症狀近來才有所認識。
由梅毒螺旋體引起的肝髒炎症特征是以中性粒細胞為主的炎症浸潤肝門及膽管局部，肝細胞呈點灶性壞死，集中在門脈周圍。由於膽小管周圍炎症導致膽道阻塞，膽紅素可出現輕度的升高，但不會出現明顯的膽汁淤積。
梅毒導致的炎症在多數器官是以漿細胞為主的浸潤，但在梅毒性肝炎中並不典型。漿細胞浸潤為主的炎症多見於自身免疫性肝炎。而自身免疫性肝炎更常見於 CD4 細胞計數高（>500/mm3）時，可能由於其是由 CD4+T 細胞介導的。
梅毒可出現各式各樣的臨床表現，被稱為「偉大的模仿者」，這給准確診斷帶來了巨大挑戰。過去 15 年來，梅毒感染率越來越高，主要見於男同性戀者及 HIV 感染者，這類患者出現一系列臨床症狀時，臨床醫生應考慮到梅毒的可能性。
診斷二期梅毒意味著近期有未經保護的性暴露，應追問其完整的性生活史。早期（一期和二期）梅毒較隱性或晚期梅毒傳染性更強，診斷後應對患者進行安全性行為的教育。
有效的抗病毒治療從本質上降低了 HIV 傳播的風險，使得一些人掉以輕心，認為控制良好的 HIV 患者性生活不再需要進行保護，這一想法使其忽略了對其他性傳播疾病（包括梅毒）的防護，萬不可取。
診療與預後
患者 PRP 試驗陽性，滴度為 1：256。梅毒螺旋體特異性 IgG 酶聯免疫試驗也呈陽性，梅毒得以確診。肝組織學免疫組化試驗可見螺旋體。
治療上，給予患者 2.4MU 苄星青霉素肌注。其發熱和皮疹迅速緩解，肝功能實驗室檢查恢復正常。停用潑尼松及咪唑巯嘌呤。4 個月後隨訪，患者肝功能仍正常，RPR 試驗滴度降至 1：8。
