非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的 I 陸床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發病關系密切。隨著肥胖和糖尿病的發病率增加，NAFLD 現已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規范 NAFLD 的診斷、治療和療效評估，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果的基礎仁，按照循證醫學的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡稱《指南》）。其中推薦的意見所依據的證據共分為 3 個級別 5 個等次，文中以括號內斜體羅馬數字表示 [1] ，推薦意見的證據分級，參見《酒精性肝病診療指南》。
本《指南》只是幫助醫師對 NAFLD 的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標准，也不可能包括或解決 NAFLD 診療中的所有問題。因此，臨床醫師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，並在全面考慮患者的具休病情及其意願的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由於 NAFLD 的研究進展迅速，本《指南》將根據需要不斷更新和完善。
一、臨床診斷標准 [2，3]
凡具備下列第 1 一 5 項和第 6 或第 7 項中任何一項者即可診斷為 NAFLD。
1. 無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周 <140 g，女性每周 <70 g。
2. 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、月干脾腫大等非特異性症狀及體征。
4. 可有體重超重和（或）內髒性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分。
5. 血清轉氨酶和 Y 一谷氨酞轉膚酶水平可有輕至中度增高（小於 5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高為主。
6. 肝髒影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標准。
7. 肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標准。
二、臨床分型標准 [4，6，7]
（一）非酒精性單純性脂肪肝
凡具備下列第 1， 2 項和第 3 項或第 4 項中任何一項者即可診斷。
1. 具備臨床診斷標准 I 一 3 項。
2. 肝生物化學檢查基本正常。
3. 影像學表現符合脂肪肝診斷標准。
4. 肝髒組織學表現符合單純性脂肪肝診斷標准。
（二）非酒精性脂肪性肝炎
凡具備下列第 1～3 項或第 1 項和第 4 項者即可診斷。
1. 具備臨床診斷標准 1 一 3 項。
2. 存在代謝綜合征或不明原因性血清 ALT 水平升高持續 4 周以上。
3 影像學表現符合彌漫性脂肪肝診斷標准。
4. 肝髒組織學表現符合脂肪性肝炎診斷標准。
（三）NASH 相關肝硬化
凡具備下列第 1， 2 項和第 3 項或第 4 項中任何項者即可診斷。
1. 具備臨床診斷標准 1 一 3 項。
2. 有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史。
3. 影像學表現符合肝硬化診斷標准。
4. 肝組織學表現符合肝硬化診斷標准，包括 NASH 合並肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。
三、影像學診斷
影像學檢查用丁反映肝髒脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區分單純性脂肪肝與 NASH，且難以檢出 <33% 的肝細飽脂肪變。應注意彌漫性肝髒回聲增強以及密度降低也可見於肝硬化等慢性肝病。
（一）B 超診斷 [8]
1. 肝區近場回聲彌漫性增強（強於腎髒和脾髒），遠場回聲逐漸衰減。
2. 肝內管道結構顯示不清。
3. 肝髒輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。
4. 彩色多普勒血流顯像提不肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。
5. 肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。
具備上述第 1 項及第 2--4 項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第 1 項及第 2--4 項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第 1 項以及第 2 一 4 項中兩項和第 5 項者為重度脂肪肝。
（二）CT 診斷 [9]
彌漫性肝髒密度降低，肝髒與脾髒的 CT 值之比小於或等於 1。彌漫性肝髒密度降低，肝 / 脾 CT 比值≤1.0 但大於 0.7 者為輕度；肝 / 脾 CT 比值≤0.7 但大干 0.5 者為中度；肝 / 脾 CT 比值≤0.5 者為重度。
四、組織病理學診斷 [10]
依據病變肝組織是否伴有炎症反應和纖維化，NAFLD 可分為：單純性脂肪肝、NASH， HASH 相關性肝硬化。
（一）單純性脂肪肝
依據肝細胞脂肪變性占據所獲取肝組織標本量的范圍，分為 4 度（F0～4）：FO <5% 肝細胞脂肪變；F1 5%～30% 肝細胞脂肪變；F2 31%～50% 肝細胞脂肪變性；F3 51%～75% 肝細胞脂肪變；F4 75% 以上肝細胞脂肪變。
（二）NASH
NASH 的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為 4 度（F0～4）；依據炎症程度把 NASH 分為 3 級（G0～3）： G0 無炎症；G1 腺泡 3 帶呈現少數氣球樣肝細胞，腺泡內散在個別點灶狀壞死；G2 腺泡 3 帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死增多，門管區輕～中度炎症；G3 腺泡 3 帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死明顯，門管區輕至中度炎症伴 / 或門管區周圍炎症。
依據纖維化的范圍和形態，把 NASH 肝纖維化分為 4 期（S0～4）： S0 無纖維化；S1 腺泡 3 帶局灶性或廣泛的窦周 / 細胞周纖維化；S2 纖維化擴展到門管區，局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化；S3 纖維化擴展到門管區周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4 肝硬化。
NASH 組織病理學診斷報告：NASA-F（0～4） G（0～3）S （0～4）。 F：脂肪肝分度；G：炎症分級；S：纖維化分期。
兒童 NASH 組織學特點，小葉內炎症輕微，門管區炎症重於小葉內炎症，很少氣球樣變，小葉內窦周纖維化不明顯，門管區及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。
肝細胞核糖原化是“靜態性 NASH”的組織學特點。
（三）HASH 相關肝硬化：肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。
五、治療
（一）最初評估 [2，3，5，7，11]
I. 相關危險因素的存在，並證實 NAFLD 的診斷。
2. NAFLD/NASH 的肝髒脂肪變性以及炎症和纖維化程度。
3. 代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態。
4. 其他，對包括家族史、環境因素、生活方式改變、服藥史、醫患之間配合等方面進行全面評估。
（二）治療對策 [3，5，7，11，18]
1. 防治原發病或相關危險因素（Ⅲ）。
2. 基礎治療：制定合理的能量攝人以及飲食結構調整、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。
3. 避免加重肝髒損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發肝病惡化的因素。
4. 減肥：所有體重超重、內髒性肥胖以及短期內體重增長迅速的 NAFLD 患者，都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍。基礎治療 6 個月體重下降每月 <0.45 kg，或體重指數（BMI）> 27 kg/m2 合並血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過 1 .2Kg（兒童每周不超過 0.5Kg）；BMI>40 kg/m2 或 BMI>35 kg/m2 合並睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關疾病者，可考慮近端胃旁路手術減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） 。
5. 胰島素增敏劑：合並 2 型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內髒性肥胖者，可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
6. 降血脂藥：血脂紊亂經基礎治療和 (或) 應用減肥降糖藥物 3- 6 個月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合並 2 個以上危險因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
7. 針對肝病的藥物：NAFLD 伴肝功能異常、代謝綜合征、經基礎治療 3～6 個月仍無效，以及肝活體組織檢查證實為 NASH 和病程呈慢性進展性經過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酞膽鹼、維生素 E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ） ，但不宜同時應用多種藥物。
8. 肝移植：主要用於 NASH 相關終末期肝病和部分隱源 J 睦肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應篩查代謝情況 (III)。BMI>40 kg/m2 為肝移植的禁忌證（Ⅲ）。
（三）治療的監測 [6，11，13]
1. 自我驗效及監測，設置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質量相關的觀察指標，例如做簡單的圖表化記錄，以供評估（Ⅲ）。
2. 原發疾病和肝病相關臨床症狀和體征的評估，需警惕體重下降過快 (每月體重下降大於 5kg) 導致亞急性 NASH 和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）。
3. 代謝綜合征的組分及其程度的實用目標及治療控制目標的觀察（Ⅲ）。
4. 肝髒酶學和肝功能儲備的評估，後者可采用 Child-Pugh 分級和（或）MELD 評分系統。
5. 影像學評估肝髒脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）。
6. 肝髒炎症和進展性纖維化非創傷性指標的動態觀察，包括血清纖維化標記物以及其他相關實驗室指標（Ⅲ）。
7. 肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎症和纖維化的改變，監測治療的效果、安全性及評估預後（Ⅲ）。
8. 基礎治療相關藥物不良反應的臨床及實驗室相關檢查（Ⅲ）。
