隨著腸外營養在臨床中的廣泛應用，腸外營養相關肝髒疾病(PNALD)和腸外營養相關膽汁淤積(PNAC)越來越普遍。PNALD自1971年首次被報道後引起了人們關注，盡管其發病機制尚不清晰，但隨著研究深入，一些相關因素逐漸得到重視。
人體在進食過程中，食物對腸道的刺激促使膽汁從肝髒分泌到腸道，不僅起到消化作用，同時也將肝髒代謝後的有害物質排入腸道，之後以糞便形式排出體外。禁食影響膽汁正常分泌，可導致膽汁淤積，同時以膽紅素為代表的一些有害物質在肝內蓄積也可導致肝髒病變，長期可形成膽石阻塞膽管和膽汁反流，進而造成更嚴重的肝損傷，所以長期禁食被認為是發生PNALD的根本原因。
因此，患者在入院後第一時間恢復EN，即便腸道長度和功能有限，仍要積極給予EN，因為EN的目的不僅是為機體提供能量，更重要的是促進膽汁循環、維持腸道營養和保護腸道功能。
在恢復EN的同時，根據患者情況適當給予益生菌及腸道保護性藥物――谷氨酰胺。長期PN支持會使胃腸道菌群失衡，菌群失調使內毒素(LPS)增加，而LPS可以通過腸道內源性大麻素系統改變腸道通透性。LPS進入腸靜脈後，可引起肝髒炎症反應，造成脂質代謝異常和代謝綜合征。
隨著腸道菌群失衡以及腸道內生態的破壞，最終導致腸黏膜屏障功能下降和細菌異位，細菌可直接進入肝髒。若肝髒無法抵御細菌侵襲，則導致更為嚴重的菌血症。因此，對於PNALD，根據患者情況給予益生菌調節腸道菌群和腸道營養藥物保護腸黏膜細胞可能對患者有益。
腸外營養供能比例越高，肝損傷風險越大
該患者因腸道功能不足須長期接受靜脈營養，入院後調整PN供能為600kcal，EN理想狀態下供能1000kcal。
有研究顯示，PNALD發生風險與PN/EN供能比例、PN總能量及PN持續時間相關，當在聯用腸內外營養時，PN供能所占的比例越高，PNALD發生風險越大。
因此，醫生應充分利用患者存有功能的腸道，在患者耐受不好時，可調整EN制劑，如選用氨基酸型制劑可以最大化腸內營養的吸收，從而減少靜脈營養的攝入比例。
通過鼻胃管給予EN，不僅可有效利用患者空腸管上端的一段小腸，且經胃管途徑給予EN，更接近人體正常進食模式。一項有關鼻胃管與空腸管給予EN的對比研究提示，前者吸收效果較好，且不易導致維生素、微量元素缺乏。
豆油脂肪乳與肝損傷相關
支持限制脂質攝入的研究很多，大多數學者認為脂肪乳與PNALD相關。研究表明，豆油中的ω-6多不飽和脂肪酸易發生脂質過氧化及產生氧自由基，後者可造成肝髒氧化損害。該患者在治療過程中接受腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等藥物輔助治療，這些抗氧化藥物通過消除體內氧自由基對肝髒起到一定的保護作用。
同時，大量研究顯示，目前常用脂肪乳劑(以大豆油為主)中的ω-6多不飽和脂肪酸在體內通過脫飽和酶(desaturase)合成花生四烯酸，後者是體內重要促炎因子前體。PN中含有大量豆油脂肪乳制劑，故可造成體內過度炎症反應，最終導致肝損傷。
此外，大豆脂肪乳中含有植物甾醇(phytosterols)，也被認為是引起PNALD的重要因素。
魚油中的ω-3多不飽和脂肪酸、橄榄油中的ω-9多不飽和脂肪酸，通過在體內與ω-6多不飽和脂肪酸競爭相同的合成酶，從而減少花生四烯酸的合成，起到抑制炎症反應的作用，對PNALD起到一定的防治作用。
其他因素
以下4方面因素也值得醫生關注。
1.PN輸注時間。連續24h輸注PN增加PNALD發生風險，原因可能是長時間PN輸注使肝髒一直處於對營養物質的代謝狀態，加重肝髒負擔。
2.PNALD進展至肝衰竭並伴有肝性腦病時，需用含高比例支鏈氨基酸的氮源，根據患者情況早期選用支鏈氨基酸可能會使患者獲益，但現有研究證據不足。
3.預防PN相關感染也尤為重要。感染仍然是長期通過外周置中央靜脈插管進行營養支持最主要的並發症，因此感染原因造成的肝損害不容忽視。
4.PNALD發生風險與患者自身情況相關。早產兒和低重兒因肝髒發育不成熟而發病概率大大增加，成人伴有脂肪肝或肝功能不全等基礎疾病時也增加PNALD發生風險。
小結
目前研究結果提示PNALD與下列因素相關：①患者腸道功能和腸內營養使用情況;②PN配方、提供能量的多少以及持續時間;③脂肪乳制劑的選擇與用量;④維生素和微量元素的監測;⑤患者原發病以及感染等相關情況。在臨床工作中應根據患者具體情況並結合上述相關因素進行干預，適當輔以抗氧化劑、腸道保護劑等相關藥物對症治療，對PNALD防治可以起到滿意的效果。今後，我們還須進一步明確PNALD發病機制、深入研究其預防和治療方法以及患者長期預後。
