美國肝病學會（ａａｓｌｄ）組織專家於２００１年對慢性乙型肝炎流行病學、命名和自然史以及慢性乙肝的預防、診斷和治療等進行討論，並提出指導意見。在２００２年的ａａｓｌｄ第５３屆年會上，組委會將其印制成冊，分發給與會者。本文僅摘譯慢性乙肝治療的指導意見部分。
治療目的
持續抑制ｈｂｖ的復制和減輕肝髒病變。
療效評估指標
⑴血清ａｌｔ恢復正常；⑵血清ｈｂｖ ｄｎａ檢測陰性（非基因擴增法）；ｈｂｅａｇ陰轉（伴或不伴抗ｈｂｅ陽轉）；⑶肝髒組織學改善。
評價抗病毒療效的方法
（一）療效：
⑴生化療效：ａｌｔ恢復正常；
⑵病毒學療效：血清ｈｂｖ ｄｎａ陰轉（＜１０５拷貝／ｍｌ） ｈｂｅａｇ陰轉；
⑶組織學療效：與治療前活檢相比，組織學活動指數降低≥２分；
⑷完全緩解：達上述生化及病毒學療效，ｈｂｅａｇ陰轉。
（二）根據有效時間：
⑴治療期間持續有效：在整個治療期間保持療效；
⑵治療結束後持續有效：
持續有效６個月：治療結束後療效保持６個月
持續有效１２個月：治療結束後療效保持１２個月。
治療藥物
（一）干擾素：具有抗病毒、抗增生及免疫調節作用，能有效抑制ｈｂｖ復制。
１．療效：
（１）ｈｂｅａｇ（＋）慢性乙型肝炎：
①伴持續或間歇性ａｌｔ升高者：１５項隨機對照研究（８３７例）荟萃分析顯示，與對照相比，干擾素可提高病毒學療效（見表１），療程１２～２４周。
②伴ａｌｔ正常者：通常見於兒童及青年人，多為母嬰傳播。病毒學有效率＜１０％。
③兒童：療效與成人相似。血清ａｌｔ較高和ｈｂｖ ｄｎａ水平較低者療效較好。
（２）ｈｂｅａｇ（－）的慢性乙肝：治療有效定義為血清ｈｂｖ ｄｎａ陰轉（非基因擴增法），ａｌｔ復常。
４項隨機對照研究（８６例）的有效率為３８％～９０％不等，對照組為０％～３７％ 。停藥１２個月後的持續有效率為１０％～４７％（平均２４％），對照組為０％。停藥後近半數病人出現反彈。延長療程可提高療效，療程１２個月者比療程＜６個月者療效高１倍。
（３）對干擾素治療無效者：重復使用干擾素療效很差。
（４）ｈｂｖ ｄｎａ陽性的乙肝肝硬化患者：干擾素治療有可能使２０％～４０％ｈｂｅａｇ陽性病人ａｌｔ升高，並使肝硬化病人出現肝髒失代償。干擾素治療對代償期肝硬化可能是安全和有效的，但對ｃｈｉｌｄ ｂ或ｃ的肝硬化病人常無效，且能引起細菌感染和肝功能惡化。
（５）干擾素治療的長期療效：對干擾素治療後ｈｂｅａｇ陰轉患者隨訪４～８年，仍有８０％～９０％的患者保持陰性，但大多數病人血清ｈｂｖ ｄｎａ（ｐｃｒ法）仍為陽性。ｈｂｅａｇ陰轉後５年內，１２％～６５％病人ｈｂｓａｇ可延期消失。持續病毒學有效者通常肝髒炎症壞死也有改善，但殘留肝損傷常常存在。長期有效者似乎肝細胞癌發病危險及肝病相關死亡危險有所降低。
２．劑量及療程：成人推薦劑量為５ ｍｕ／ｄ或１０ ｍｕ／次，３次／周。兒童為６ ｍｕ／ｍ２（最大劑量為１０ ｍｕ），３次／周。ｈｂｅａｇ（＋）病人療程為１６～２４周。ｈｂｅａｇ（－）病人療程至少１２個月，但延長療程是否能提高持久有效率並不清楚。
３．不良反應：有感冒樣症狀、乏力、脫發、白細胞降低及抑郁等，感冒樣症狀可在１周後消失，但其它症狀可持續整個療程；干擾素還可使潛在自身免疫性疾病出現症狀或使自身免疫性疾病惡化。
（二）拉米夫定
１．療效
（１）ｈｂｅａｇ（＋）慢性乙肝：
①伴持續或間歇性ａｌｔ升高者：口服５２周拉米夫定，ｈｂｅａｇ陰轉率為１７％～３２％，對照組為６％～１２％；ｈｂｅａｇ血清轉換率為１６％～１８％，對照組為４％～６％；ｈｂｓａｇ陰轉率＜１％，對照組為０；４１％～７２％的病人ａｌｔ恢復正常，對照組為７％～２４％。４９％～５６％患者肝組織學有改善，對照組為２３％～２５％。
②ａｌｔ＜正常值２倍者：治療１年的血清轉換率＜１０％；
③亞洲患者與西方白人療效相近；
④兒童：拉米夫定治療經驗不多，一項對照研究共納入２８６例ｈｂｅａｇ（＋）慢性乙肝患兒（年齡２～１７歲，ａｌｔ＞１．３倍正常上限值），劑量為３ ｍｇ／ｋｇ／ｄ～１００ ｍｇ／ｄ，共５２周。ｈｂｅａｇ血清轉換率為２３％，對照組為１３％。和成年病人一樣，治療前ａｌｔ水平＞２倍正常上限值（ｕｌｎ）者，ｈｂｅａｇ血清轉換率較高。兩組患兒不良反應無顯著差異。拉米夫定組ｈｂｖ變異率為１８％。
（２）ｈｂｅａｇ（－）慢性乙型肝炎：有學者報告，拉米夫定治療２４周後，病毒學及生化有效率達６３％，血清ｈｂｖ ｄｎａ陰轉率為６５％（ｂ ｄｎａ法）和３９％（ｐｃｒ法），６０％病人肝髒組織學有改善，但絕大多數（９０％）病人停藥後出現反跳。
（３）干擾素治療無效的病人：口服拉米夫定治療有效，ｈｂｅａｇ血清轉換率為１８％，聯用拉米夫定和干擾素不能提高療效。
（４）ｈｂｅａｇ（＋）乙肝肝硬化：拉米夫定治療後臨床有改善並可耐受，但什麼時候開始治療療效最佳，哪些病人療效最佳，有待確定。
（５）遠期療效：各家報道不一，有報道停藥後１年、２年的累計反跳率分別為３８％及４９％，大多數病人在停止治療後１２個月內出現反跳。
２． 劑量和療程：腎功能正常（血清肌酐清除率＞５０ ｍｌ／ｍｉｎ）和無ｈｉｖ合並感染成年病人，劑量為１００ ｍｇ／ｄ，口服。兒童：３ ｍｇ／ｋｇ／ｄ ，最大劑量為１００ ｍｇ。腎功能不良者，劑量應相應減少。合並ｈｉｖ感染者，劑量為１５０ｍｇ，每日２次，並加用其他抗逆轉錄病毒治療。
ｈｂｅａｇ陽性慢性乙型肝炎病人的治療終點是ｈｂｅａｇ血清轉換。
３． 不良反應：通常病人對拉米夫定的耐受性較好，不良反應包括ａｌｔ輕度升高（２～３倍），但對照組病人ａｌｔ輕度升高率與此相同。
４． 拉米夫定的耐藥性：最常見的原因是出現ｙｍｄｄ變異，表現為血清ｈｂｖ ｄｎａ再次轉陽，有些病人可出現肝功能惡化及失代償。根據亞洲地區的研究，治療１年後ｙｍｄｄ變異發生率為１４％～３２％，治療２年、３年和４年後分別增至３８％、４９％和６６％，但繼續用藥可抑制殘存的野生株，使２５％的病人出現ｈｂｅａｇ血清轉換。用拉米夫定治療後，ｈｂｅａｇ陰性病人治療１年、２年後的耐藥率分別為０％～２７％和１０％～５６％。
５． 拉米夫定停藥後，可引起肝炎急性惡化，並可出現肝功能失代償。
（三）其它藥物：
１．泛昔洛韋：病人耐受性好，能有效抑制ｈｂｖ復制，但抗病毒作用比拉米夫定差，ｈｂｅａｇ血清轉換率為９％；可因出現ｌ１８０ｍ（ｌ５２８ｍ）突變而產生耐藥性，與拉米夫定可能存在交叉耐藥。
２．阿德福韋酯（ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ）：是阿德福韋的前體藥，臨床觀察顯示，阿德福韋使ｈｂｖ ｄｎａ 降低２～４ ｌｏｇ 對拉米夫定耐藥株有抑制作用，但大劑量阿德福韋有腎毒性。
３．其他抗病毒藥：有ｅｍｔｒｉｃｉｔａｂｉｎｅ（ｆｔｃ）和恩替卡韋（ｅｎｔｅｃａｖｉｒ）等。體外研究表明，恩替卡韋治療拉米夫定耐藥的ｈｂｖ變異株有效。
（四）聯合治療：聯合治療可以增加抗病毒效果，減少或推遲耐藥性的出現，缺點是費用增加，毒性以及藥物間的相互作用增加。
１．拉米夫定聯合干擾素：療效尚不肯定。
２．拉米夫定聯合泛昔洛韋：短期聯合應用，抗病毒效果有協同和相加作用。但是否能提高持久病毒學療效，減少耐藥突變發生率，尚需進一步研究。
（五）ｈｂｖ 和ｈｄｖ雙重感染：小劑量干擾素對ｈｄｖ的療效與安慰劑相近，但大劑量干擾素（９ ｍｕ 每周３次，療程１年）治療可提高病毒學、生化及組織學療效。小規模臨床研究表明，拉米夫定對ｈｄｖ無效。
